Demande de rendez-vous

Orthodontie de l’adulte par aligneurs

Accès direct, sans courrier.

Remplissez le formulaire ci-dessous : votre demande est étudiée par notre équipe, qui revient vers vous pour fixer le rendez-vous.

Votre praticienne

Dr PAGBE

Accès direct, sans courrier

Avant de commencer, préparez

La photo de votre carte de mutuelle (la carte elle-même, pas un autre document)
Votre carte Vitale, pour le numéro de sécurité sociale et sa clé

Une demande sans ces éléments, ou avec un document qui ne correspond pas, ne pourra pas être traitée.

Les rubriques annotées d’une * sont obligatoires. Le bouton « Envoyer » passe au vert dès que toutes les rubriques obligatoires sont complétées.

Prénom

NOM

Date de naissance

E-mail

Téléphone

N° de sécurité sociale

Clé sécurité sociale

Carte mutuelle

Fumeur

Allergies

Message

Je souhaite être contacté(e) par

CONSENTEMENT

En cochant cette case, je certifie l’exactitude des informations transmises et j’accepte qu’elles soient utilisées par CEPI pour étudier ma demande. J’ai bien noté que ce formulaire constitue une demande de rendez-vous : le rendez-vous me sera confirmé par l’équipe, après étude de mon dossier. Pour que ma demande puisse être traitée, je joins les documents et informations demandés (rubriques marquées d’un *). Sans réponse sous 3 jours ouvrés, ma demande n’a pas pu être retenue. En cas d’urgence, je contacte le 15 en semaine, ou le 02 38 81 01 09 (urgences dentaires du Loiret) les dimanches et jours fériés.

24 à 48 hDélai de réponse habituel, en jours ouvrés, pour un dossier complet.

SecrétariatUne question ? Notre secrétariat virtuel répond 24 h/24 au 09 72 10 54 42.

Adresse

9-11, rue Thiers
45500 Gien

Horaires

Lundi au jeudi · 9 h – 12 h, 13 h – 18 h
Vendredi, samedi, dimanche · fermé

Téléphone

09 72 10 54 42
Secrétariat virtuel, 24 h/24

Orthodontie de l’adulte par aligneurs

Dr PAGBE

Adresse

Horaires

Téléphone

Disciplines

L’établissement

Accès